지난 시간에는 국민건강보험(이하 ‘건강보험’)에서 급여제한사유인 ‘중대한 과실’이 인정되지 않은 2가지 사례를 소개했습니다.

오늘은 반대로 ‘중대한 과실’로 인정되어 보험급여가 제한되었던 법원의 2가지 사례를 소개하겠습니다.

- 창원지방법원_2018구합52141 판결_무면허운전, 중앙선침범사고_중과실 인정

◎ 사고내용

- 2015.11.19. 18:15경 경남 거제시 소재 삼거리에서 무면허로 이륜자동차(ATV-200cc)를 운전하던 중 중앙선을 침범해 좌회전하던 중, 우측에서 진행하던 SM5 차량과 충격한 교통사고

- 원고 무면허운전 및 중앙선침범 12대 중과실 적용

- 원고는 두 개내 열린 상처가 없는 외상성 경막하출혈 등으로 84,138,700원 건강보험급여 적용받음

◎ 원고 주장

- 이 사건 사고는 원고가 무면허운전 및 중앙선침범 사실은 있으나 사고내용은 전적으로 상대차량의 전방주시의무 위반 및 과속으로 인하여 발생하였으므로 원고의 보험급여 제한은 부당함

◎ 국민건강보험공단 주장

- 원고는 무면허운전 및 중앙선 침범 등 원고의 중과실로 인한 범죄행위로 인하여 이 사건 사고가 발생하였으므로 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에 따른 보험급여 제한 대상에 해당됨

◎ 법원의 최종판단

- 원고는 무면허로 자동차를 운전하다가 중앙선을 침범하여 좌회전 하던 중 사고가 발생한 점,

- 원고는 이 사건 사고가 전적으로 상대차량의 과실로 인하여 발생하였다고 주장하나, 설령 원고의 주장과 같이 상대차량의 전방주시의무 위반 또는 과속 사실이 인정된다고 하더라도, 앞서 본 원고의 무면허운전 및 중앙선침범행위의 중과실이 이 사건 사고의 주된 원인이 되었다고 보아야 함

- 서울행정법원_2018구합81027 판결_음주운전, 중앙선침범사고_중과실 인정

◎ 사고내용

- 2012.12.26. 23:14경 서울 강동구 소재 도로에서 승용차를 음주운전하여 진행하던 중 중앙선을 침범하여 반대방향에서 진행하던 승용차와 충격한 교통사고

- 원고 운전자 음주운전(0.06%), 중앙선침범 12대 중과실 적용

- 원고는 ‘지속적 혼수를 동반한 머리 내 손상’ 진단으로 약 49,798,870원 건강보험급여 적용받음

◎ 원고 주장

- 사고당시 눈과 제설제(염화칼슘)가 얼어붙은 상태의 노면에서 원고의 차량이 미끄러지면서 발생하였기 때문에 음주운전 및 중앙선침범 행위가 주된 사고원인이 아님. 이에 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위’에 의한 사고로 볼 수 없음

◎ 국민건강보험공단 주장

- 원고는 음주운전 및 중앙선 침범 등 원고의 중과실로 인한 범죄행위로 인하여 이 사건 사고가 발생하였으므로 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에 따른 보험급여 제한 대상에 해당됨

◎ 법원의 최종판단

- 원고는 중앙선 침범이 원고의 차량이 결빙 상태인 도로에서 미끄러지면서 발생하였다고 주장하나, 당시 도로가 결빙 상태였다고 볼만한 아무런 증거가 없는 점,

- 원고는 급격한 핸들 조작으로 위 도로 중앙선을 침범하면서도 반대차로의 교통상황을 주의 깊게 살피지 아니한 과실로 이 사건 교통사고를 일으켜 피해자들을 사망 또는 상해에 이르게 하였음. 따라서 이 사건 교통사고는 원고의 중대한 과실로 인한 범죄행위가 원인이 되어 발생하였다고 판단됨.

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큰믿음손해사정 대표(경찰대학 외래교수, 유튜브 '사고날땐 백박사')