[사고날땐 백박사] 운전자의 12대 중과실은 건강보험의 급여제한 사유가 되는 '중대한 과실'에 해당되는가?
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[사고날땐 백박사] 운전자의 12대 중과실은 건강보험의 급여제한 사유가 되는 '중대한 과실'에 해당되는가?
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  • 승인 2020.09.07 07:10
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지난 칼럼에서 교통사고 피해자도 국민건강보험(이하 건강보험)으로 치료받을 수 있다고 설명한 바 있습니다.

다만 국민건강보험법 제53(급여의 제한) 11호에서 중대한 과실로 인한 범죄행위에 대해서는 보험급여를 제한한다고 규정하고 있으며, 여기 중대한 과실의 의미를 실무(건강보험공단)에서는 운전자의 12대 중과실로 통상 해석한다고 말씀드렸습니다.

그럼 국민건강보험법 급여제한 사유가 되는 중대한 과실의 의미는 운전자의 12대 중과실이 맞을까요?

이번 칼럼에서는 우리법원이 중대한 과실을 어떻게 해석하고 설명하고 있는지 알아보도록 하겠습니다.

교통사고처리특례법 12대 중과실 : 신호위반 중앙선 침범 ③속도위반(+20km/h) 앞지르기 방법 위반 철길건널목 통과방법 위반 보행자보호의무 위반 무면허 운전(면허 위반) 음주운전 보도침범 승객 추락 방지의무 위반 어린이 보호구역 안전운전의무 위반 화물고정조치 위반

 

- 우리법원은 '중대한 과실'을 어떻게 해석하고 있는가?

대법원에서는 국민건강보험법은 제1조에 명시되어 있는 바와 같이 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비추어 볼 때, 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 중대한 과실이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 할 것이다라고 판시하고 있습니다.

우리 대법원은 중대한 과실을 엄격하게 해석하라고 판시했으나 이 설명도 구체적이지 않아 이해하기가 쉽지 않습니다.

그러나 서울행정법원에서 좀 더 친절하게 다음과 같이 세가지로 설명하고 있는데,

첫째, 조금만 주의를 하였더라면 사고(범죄)의 발생을 미리 인식하여 이를 방지할 수 있었음에도 불구하고 현저히 주의를 태만하였기 때문에 사고(범죄)의 발생을 인식할 수 없었거나 이를 방지하지 못한 경우로서 고의에 가까운 경우를 의미하는 것,

둘째, 보험가입자 등의 행위가 중대한 과실로 의한 범죄행위인지를 평가함에 있어서는 보험가입자 등이 사실상 보험사고를 유발한 것과 다름없이 평가받을 정도로 비난가능성이 큰 것인지 여부,

셋째, 그로 인하여 가입자 등이 입은 부상 내지 질병을 치료함에 있어 보험급여를 실시하는 것이 국민건강보험의 공공성에 위반된다고 볼 수 있는지 여부 등을 고려하여야 한다고 판시하고 있습니다.

이를 다시 교통사고에 대입하여 해석한다면, 운전자의 12대 중과실이 고의에 가까운 사고인지, 비난가능성이 큰 사고인지, 그로 인하여 운전자가 건강보험으로 치료받는 것이 국민건강보험의 공공성에 위반된다고 볼 수 있는지 등을 종합하여 보험급여 제한여부를 판단해야된다는 것입니다.

우리법원의 기준으로 중대한 과실을 판단한다면, 과연 운전자의 12대 중과실이 보험급여를 제한하는 중대한 과실에 해당될까요?

운전자가 신호위반, 중앙선침범, 속도위반 등을 위반하여 사고를 유발하였다고 하더라도 이러한 사고를 우리법원의 기준으로 엄격하게 해석한다면 결코 건강보험의 급여제한 사유가 되는 중대한 과실에는 해당되기 어려울 것입니다.

그렇다고 해서 필자가 모든 운전자의 12대 중과실 사고를 중대한 과실로 해석하면 안 된다고 설명하는 것은 아닙니다.

실무(건강보험공단)에서는 12대 중과실일 경우 중대한 과실로 판단하여 통상 보험급여를 제한하고 있는데, 이는 우리 법원의 해석으로 볼 때 무리한 판단이라는 것을 비판하고자 하는 것입니다.

따라서 운전자의 12대 중과실이라고 하더라도 중대한 과실의 의미를 좀 더 엄격하게 해석하여 적용할 필요성이 있으며, 우리 법원의 기준으로 본다면, 운전자의 12대 중과실 사고라도 하더라도 보험급여를 제한하는 경우는 그리 많지 않을 것입니다.

 

그럼 다음 칼럼에서는 오늘 주제에 대해 구체적인 사고사례를 중심으로 좀 더 알아보도록 하겠습니다.

 

더욱 자세한 내용은 아래 영상을 통해 확인하세요!

 

큰믿음손해사정 대표(경찰대학 외래교수, 유튜브 '사고날땐 백박사')

 

 

 


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