지난칼럼에서는 국민건강보험(이하 ‘건강보험’) 급여제한사유가 되는 ‘중대한 과실’은 엄격하게 해석해야 함을 설명 드렸습니다.
실무(건강보험공단)에서는 교통사고 운전자가 12대 중과실(교통사고처리특례법)일 경우 ‘중대한 과실’로 판단하여 통상 보험급여를 제한하고 있는데, 이는 법원의 해석을 비추어 볼 때 무리한 판단일 수 있음을 알아보았습니다.
그럼 우리법원은 ‘중대한 과실’에 대해 어떻게 판단하고 있을까요?
이번 칼럼에서는 건강보험에서 급여제한사유인 ‘중대한 과실’이 인정되지 않은 2가지 사례를 소개하겠습니다.
- 서울행정법원_2018구합79223 판결_중앙선침범사고_중과실 불인정
◎ 사고내용
- 2017. 3. 23. 08:35경 전남 무안군 편도 1차로에서 원동기장치자전거를 운전하여 주행하던 중 중앙선을 침범하여 마주오던 화물차를 충격한 교통사고임
- 원고 중앙선침범 12대 중과실 적용
- 원고는 대퇴골하단의 골절 등으로 약 950만원 건강보험급여 적용받음
◎ 원고 주장
- 원고는 78세의 고령으로 순간적으로 조작을 잘못하여 중앙선 침범함
- 고의로 사고를 야기한 것과 동일한 정도의 인식을 가지고 중앙선을 침범한 것이 아님
◎ 국민건강보험공단 주장
- 원고는 교통사고처리특례법 12대 중과실인 중앙선침범사고로 국민건강보험법 제53조 제1항의 근거에 따라 보험급여 제한함이 타당함
◎ 법원의 최종판단
- 중앙선 침범의 경위나 양상 등이 다양하므로 운전자가 중앙선을 침범하여 교통사고를 일으켰다는 사정만으로 ‘사고에 대한 고의’를 인정할 수 없음은 물론, ‘사고 발생가능성에 대한 주의를 현저히 태만히 하였음’을 인정할 수도 없는 점 등을 고려하면, 보험사고가 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서 제2호(중앙선침범)의 사유에 해당한다고 하여 이를 곧바로 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 급여제한 수유(‘중대한 과실로 인한 범죄행위에 사고 원인이 있는 경우’)에 해당한다고 볼 수 없다
- 대전지방법원_2019구합100492 판결_신호위반사고_중과실 불인
◎ 사고내용
- 2017.11.27. 17:55경 대전 유성구 소재 교차로에서 오토바이를 운전하여 직진 신호에서 좌회전하다가 직진하던 시내버스 차량과 충격한 교통사고
- 원고 신호위반 12대 중과실 적용
- 원고는 늑골골절 및 기흉 등의 상해로 약 12,511,650원 건강보험급여 적용받음
◎ 원고 주장
- 신호위반 사실은 인정하지만 고의 또는 중대한 과실로 인하여 발생한 것은 아니므로 건강보험공단의 급여제한 처분은 부당함
◎ 국민건강보험공단 주장
- 원고는 교통사고처리특례법 12대 중과실인 신호위반사고로 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 급여제한사유(‘중대한 과실로 인한 범죄행위에 사고 원인이 있는 경우’)에 해당함
◎ 법원의 최종판단
- 원고는 이 사건 교통사고 당시 배달업무를 정상적으로 수행하고 있었던 것으로, 음주 등으로 정상적인 사고가 곤란한 상태에 있었다고는 보이지 않는 점
- 원고는 수사기관에서 이 사건 교통사고의 원인에 관하여 원고가 당시 신호를 착각한 채 좌회전한 것이라는 취지로 진술하였던 점
- 신호를 위반하여 좌회전하다가 시내버스를 충격하였다는 점만으로 원고가 사고에 대한 고의를 가지고 있었다거나 사고 발생가능성에 대한 주의를 현저히 태만히 하였다고 보기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 피고가 제출한 증거들만으로는 위 교통사고가 원고의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 발생하였다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다
다음시간에는 오늘 알아 본 사례와 반대로 법원이 ‘중대한 과실’로 인정한 사례에 대해 알아보도록 하겠습니다.
자세한 내용은 아래 영상을 통해 확인하세요!
큰믿음손해사정 대표(경찰대학 외래교수, 유튜브 '사고날땐 백박사')
